piątek, 20 stycznia 2017

Krztusiec wraca? Czy rośnie liczba chorych na krztusiec? Czy to wina nieszczepiących? Czy szczepionki przestają być skuteczne?

W skrócie: krztusiec nie wraca, bo jest od dawna:) Niewielka grupa nieszczepionych nie ma praktycznie żadnego znaczenia. Pytanie dlaczego teraz nagle w mediach zrobiło się o tym głośno? http://szczepienie.blogspot.com/2016/02/medialne-manipulacje-polio-nie-wraca-i.html

Media powołują się na statystyki, które tak naprawdę nie mają większego znaczenia:
W zeszłym roku na krztusiec zachorowało w Polsce 6,8 tys. osób, o prawie trzy czwarte więcej niż w 2015 r. – a tamten już należał do najgorszych od lat.
Są bez znaczenia gdyż mają się nijak do rzeczywistości "na 1 przypadek zgłoszony do nadzoru przypada średnio 71 zachorowań na krztusiec w populacji, a w grupie osób w wieku 65-70 lat nawet 320”"
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23870166/?i=7 http://www.pzh.gov.pl/beki/pge.php?mid=82 http://szczepienie.blogspot.com/2016/02/szczepienie-dtap-krztusiec-zgon-dziecka.html

Sytuacja w której rzeczywista zachorowalność jest wielokrotnie wyższa od notowanej istnieje od dawna. Dobitnie było to widać w 1996 roku kiedy wprowadzono szczepionkę DTaP, zaczęło się o krztuścu mówić i nagle liczba zachorowań wzrosła z kilkuset do kilku tysięcy. Już pozostała na tym poziomie.
http://szczepienia.pzh.gov.pl/main.php?p=3&id=80&sz=229&to
https://4.bp.blogspot.com/-sajL1HNZYis/WBS_sauVXnI/AAAAAAAABLY/pe2mJ6pnMIgdft0HznO152aID6z3ZF1pQCLcB/s1600/20161029152603939.jpeg
http://szczepienie.blogspot.com/p/krztusiec-koklusz-pertussis-bordetella.html

Media sugerują, że przede wszystkim winne jest to, że ludzie się szczepią za mało :>
To przede wszystkim brak szczepień nastolatków, zmiana rodzaju szczepionek i kilkumiesięczne problemy z dostawami preparatów ochronnych.
Chociaż w końcu wspominają iż
Wyniki pogorszyło też przejście ze szczepionek komórkowych na łagodniejsze, zawierające mniejszą liczbę antygenów krztuścowych
Co też nie do końca zgodne jest z prawdą gdyż już 14 lat przed wprowadzeniem szczepionki DTaP notowano "powrót krztuśca". Generalnie chodziło o lepszą diagnostykę i większa świadomość lekarzy.
http://pediatrics.aappublications.org/content/135/6/1130

W innym artykule już nieco mniej naciskają, że winne jest to, że za mało szczepimy:
Brak powtórek szczepień u nastolatków oraz dorosłych, słabsze szczepionki oraz przerwy w dostawach – to najważniejsze.

Zwalają, na krótki czas działania, co akurat głównym problemem nie jest:
Skuteczność szczepionki bezkomórkowej wygasa jednak po 5–8 latach od ostatniej dawki. – Całokomórkowa starczała natomiast nawet na dwa razy dłużej – zauważa Jan Bondar z GIS.

W końcu, przy końcu artykułu pada jednak najważniejsza przyczyna obecnego stanu rzeczy:
"szczepionka bezkomórkowa, którą w Polsce stosuje się u 60 proc. osób, w tym u dzieci starszych, umożliwia krążenie bakterii bez objawów choroby wśród osób zaszczepionych. Tym samym mogą one ją przenosić i doprowadzać do jej rozprzestrzeniania – wyjaśnia dr Paweł Grzesiowski, prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń."
Dlatego właśnie, iż szczepionka umożliwia krążęnie bakterii bez objawów choroby to zalecają jeszcze więcej nią szczepić?
Rozszerzenie grupy osób szczepionych powinno w przyszłości obniżyć liczbę przypadków, jednak jak przyznają lekarze, głównie u nastolatków. Wśród dorosłych jedynie pośrednio – przez wyhamowanie rozprzestrzeniania się bakterii. Dlatego, zdaniem niektórych ekspertów, nowym wyzwaniem, przed którym staje Polska, będzie konieczność powtarzania szczepienia u osób dorosłych. Szczególnie teraz, gdy choroba się rozprzestrzenia.
Zwłaszcza, że dalej stwierdzają iż
"problemem są mutacje pałeczki krztuśca, która zmienia się w ciągu ostatnich 20 lat. Szczepionki tracą skuteczność. Bakterie powodujące krztusiec zaczynają być odporne na szczepienia"
Problem nie dotyczy Polski, okazuje się, że w innych krajach lepiej sobie radzą z prowadzeniem rzetelniejszych statystyk:
Z krztuścem walczy nie tylko Polska. Na całym świecie obserwuje się zachorowania u dzieci nieszczepionych, nie w pełni zaszczepionych oraz u młodzieży i u dorosłych. Problem jest widoczny np. w Czechach, gdzie zeszły rok również określono jako rekordowy (było 880 przypadków zachorowań na 10 mln mieszkańców). W poprzednich latach odnotowano zwyżki w Ameryce, Australii czy Wielkiej Brytanii (w 2012 r. liczba chorych wyniosła 10 tys.; poprzedni rekord zanotowany cztery lata wcześniej wynosił 900)."
W krajach, w których, w których rozszerzono szczepienia DTP/DTaP o kolejne dawki, czyli Australia, USA i Polska (wzorem USA), skok zachorowań był najdrastyczniejszy i to niemal w ciągu 1 - 3 lat. http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsincidencepertussis.html


Krztusiec może być groźny dla grup ryzyka, najgroźniejszy dla niemowląt. Jednak faktem jest, że małe dzieci powyżej roku przechodzą go najczęściej bez drastycznych konsekwencji. Chociaż przebieg tej choroby może być od łagodnego, bezobjawowego po męczący kaszel nawet dla zdrowego, silnego dorosłego. Na krztuśca chorować można nie jeden raz (chociaż po przechorowaniu odporność może utrzymywać się przez wiele dekad, nawet 70 lat), są także inne bakterie jak bordetella parapertussis, które wywołują podobne objawy nie zawsze pomimo poprawnej diagnostyki można rozróżnić parakrztusiec od krztuśca.
"U dzieci mogą się pojawić problemy z oddychaniem. W najgorszych przypadkach krztusiec może się okazać śmiertelny."
Na szczęście od blisko ćwierć wieku nie notuje się w Polsce przypadków śmiertelnych.
Ostatni zgon z powodu krztuśca odnotowano w Polsce w 1991 roku.
http://www.mp.pl/szczepienia/choroby/choroby_krztusiec/show.html?id=71645
http://www.termedia.pl/Czasopismo/Przewodnik_Lekarza-8/Streszczenie-734
https://pl.wikipedia.org/wiki/Kontrowersja_szczepionkowahttp://szczepienie.blogspot.com/p/krztusiec-koklusz-pertussis-bordetella.html

O parakrztuścu
http://szczepienie.blogspot.com/2016/02/szczepienie-dtap-krztusiec-zgon-dziecka.html (na samym dole)

Źródła cytatów z mediów:
http://zdrowie.dziennik.pl/profilaktyka/artykuly/540547,smiertelny-kaszel-atakuje-dzieci-doroslych-krztusiec-wrocil-grozny-szczepionka-szczepienia.html
https://pl.wikipedia.org/wiki/Krztusiec



Badanie Merkel et al. 2014 na modelu zwierzęcym (pawianach) sugeruje, że po szczepieniu aP nie ginie nosicielstwo B. pertussis i nie przerywa to transmisji na inne osobniki (podatne). Zwierzęta zaszczepione aP były chronione przed ciężkimi objawami krztuśca, ale nie przed kolonizacją, nie zwalczały infekcji szybciej niż zwierzęta podatne (naive) oraz łatwo przenosiły B. pertussis na niezaszczepione osobniki. Zaszczepione wP szybciej zwalczały zakażenie w porównaniu do podatnych oraz zaszczepionych aP. Z kolei zwierzęta, które wcześniej przechorowały krztusiec w ogóle nie stawały się nosicielami po ponownym kontakcie. Mimo, iż wszystkie zaszczepione oraz te, które wcześniej przechorowały miały silną odpowiedź w postaci produkcji przeciwciał, kluczowe okazały się różnice w odpowiedzi limfocytów T. W badaniu zauważono, że indukcja odpowiedzi Th17/Th1 skorelowana jest ze zdolnością do zwalczenia zakażenia. Szczepienie aP wywołuje odpowiedź Th2 lub mieszaną: słabą Th1/Th2, natomiast szczepienie wP oraz naturalne zakażenie indukuje odpowiedź Th1 i Th17. W badaniu zauważono, że zwierzęta zaszczepione wP, które zwalczyły infekcje szybciej niż zwierzęta podatne (naive) i zwierzęta zaszczepione aP, wykazywały podobną (do naturalnego zakażenia) lecz słabszą odpowiedź limfocytów T. Szczepienie wP jest generalnie uważane za wywołujące silniejszą odpowiedź Th1, ale w tym badaniu zaobserwowano, że była ona słabsza (co można tłumaczyć różnicami między poszczególnymi preparatami). Po szczepieniu wP również zaobserwowano nosicielstwo, ale bakteria zwalczana jest szybciej (po 18 dniach) w porównaniu do szczepienia aP (po 35 dniach).

Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2014;111(2):787-792. doi:10.1073/pnas.1314688110.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24277828

http://www.sciencemag.org/news/2013/11/whooping-cough-vaccine-does-not-stop-spread-disease-lab-animals
https://www.scientificamerican.com/article/baboon-study-reveals-new-shortcoming-of-pertussis-vaccine/

Opierając się na wynikach badań na pawianach, Althouse i Scarpino wykorzystali dane o przypadkach krztuśca dostępne w bazie CDC, dane genomiczne dotyczące B. pertussis oraz opracowali szczegółowy model epidemiologiczny transmisji B. pertussis. W swojej pracy (Scaropino S.V. et al. 2015) sugerują jedną z hipotez wyjaśniającą występowanie krztuśca (mimo wysokiego poziomu zaszczepienia populacji): szczepienie aP może przyczyniać się do nieświadomego rozprzestrzeniania bakterii przez całe życie przez bezobjawowych nosicieli na osoby nieuodpornione.

Althouse BM, Scarpino SV. Asymptomatic transmission and the resurgence of Bordetella pertussis. BMC Medicine. 2015;13:146. doi:10.1186/s12916-015-0382-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26103968

Z wypowiedzi autora pow. artykułu (Scaropino S.V. et al. 2015): "Szczepionka aP chroni przed symptomami choroby (co jest istotne dla osoby szczepiącej się), ale nie chroni przed nosicielstwem i rozprzestrzenianiem bakterii w wyniku czego szczepieni aP mogą być źródłem zakażeń osób nieuodpornionych. W przeciwieństwie do innych chorób (np. ospa prawdziwa, polio), w przypadku krztuśca trudno mówić o odporności zbiorowiskowej (przynajmniej z wykorzytasniem szczepionki aP), dlatego ważniejsze jest szczepienie dla ochrony samego siebie ponieważ inni zaszczepieni nas nie chronią. Organizacje odpowiedzialne za zdrowia publiczne powinny jak najszybciej wprowadzić badania mające na celu weryfikację lub wykrycie bezobjawowych nosicieli (podobnie jak to miało miejsce w przypadku gruźlicy)." 
https://vimeo.com/131576064

W planach nad zmianami w PSO proponuje się odejście od modelu mieszanego (wP i aP) na rzecz samego aP (rezegnacja z wP z powodu wyższego ryzyka NOP, mimo niższej skuteczności aP), z wykładu dr Grzesiowskiego: "Ale sprawa nie jest też oczywista, bo wiemy, że po szczepionce bezkomórkowej nie ginie nosicielstwo czyli nie przerywamy transmisji w populacji, a po DTPw tak. Czyli mamy i dobre i złe strony obu tych szczepionek. Wiadomo, że wyważenie tego idealnego wyboru będzie podobnie jak w polio - szczepiąc IPV nie osiągamy erydykacji jelitowej, a OPV daje, ale ryzyko stosowania OPV jest tak duże, że się z niego wycofujemy. I podobna sytuacja może zaistnieć tutaj - zrezygnujemy z DTPw być może bo jednak ryzyko związane z NOPami jest wyższe."
https://www.youtube.com/watch?v=o8lTB_pYzGo&feature=youtu.be&t=16m31s
Podsumowując: Żadna ze szczepionek nie chroni przed byciem nosicielem pałeczek krztuśca. Szczepionka pełnokomórkowa daje nieco dłuższą protekcję przy wyższej immunogenności; acelularna jest bezpieczniejsza, lecz szczepienia przypominające trzeba powtarzać częściej.

Dlaczego strategia kokonowa może nie zadziałać, a nawet przynieść odwrotne efekty? 
Jak wygląda krztusiec u dorosłych?
http://szczepienie.blogspot.com/2016/02/szczepienie-dtap-krztusiec-zgon-dziecka.html (Zbiór źródeł do weryfikacji)

Jak rozpoznać i jak leczyć krztuśca?

http://szczepienie.blogspot.com/p/krztusiec-koklusz-pertussis-bordetella.html  (Zbiór źródeł do weryfikacji)

Fakty o krztuścu i szczepieniach przeciwko krztuścowi
https://szczepieniakrztusiec.wordpress.com/